Đánh giá chức năng tâm trương thất trái ở trẻ em thông liên thất đơn thuần

I. Đặt vấn đề: Thông liên thất ( TLT ) là bệnh tim bẩm sinh thường gặp nhất ở trẻ em, chiếm khoảng 22.5-39.5% các bất thường ở tim và chiếm 1.5-7.1% ở trẻ sinh ra

Hậu quả của luồng shunt trái - phải trong TLT gây tăng cung lượng thất phải, tăng cung lượng máu lên phổi lầm tăng lưu lượng máu tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái là nguyên nhân làm tăng tâm trương nhĩ trái và thất trái, tăng lượng máu qua van hai lá.

Siêu âm – Doppler dòng chảy qua van hai lá là phương pháp thăm dò không chảy máu cho phép đánh giá chức năng tâm trương thất trái .

Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu sự rối loạn huyết động và chức năng tâm thu thát trái ở trẻ TLT nhưng chưa có một nghiên cứu nào về những biến đổi chức năng tâm trương thất trái trong thông liên thất đơn thuần. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: ‘‘Đánh giá chức năng tâm trương thất trái ở trẻ em Thông liên thất đơn thuần bằng phương pháp siêu âm – Doppler tim ’’ nhằm:

- Đánh giá chức năng tâm trương thất trái ở trẻ em Thông liên thất đơn thuần

- Tìm hiểu mối tương quan giữa chức năng tâm trương thất trái với một số thông số khác.

II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

1. Đối tượng nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi được chia làm hai nhóm

- Nhóm 1 (nhóm chứng): gồm 45 trẻ khoẻ mạnh bình thường lứa tuổi £ 15 tuổi, tương đương về độ tuổi và giới với nhóm bệnh.

- Nhóm 2 (nhóm bệnh): Gồm 93 trẻ, được chẩn đoán xác định là TLT đơn thuần trên siêu âm – Doppler tim. Chúng tôi loại nghiên cứu này những trường hợp TLT có kèm theo các dị tật phức tạp khác của tim như tứ chứng Fallot, đảo gốc các động mạch lớn, hở van hai lá hoặc hở chủ nhiều.

Chúng tôi phân nhóm TLT thành hai nhóm nhỏ:

+ Nhóm A gồm 42 bệnh nhi TLT với áp lực ĐMP tâm thu (PAPs) tronng giới hạn bình thường (£ 30mmHg)

+ Nhóm B gồm 51 bệnh nhi TLT có tăng áp lực ĐMP tâm thu (>30mm/Hg)

- Thời gian tiến hành nghiên cứu từ tháng 11-1998 đến 9-2001

- Địa điểm tiến hành nghiên cứu: Khoa tim mạch trẻ em Bệnh Viện Saint paul Hà Nội.

2. Phương pháp nghiên cứu - Các bước tiến hành:

- Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều được hỏi bệnh và khám lâm sàng kỹ lưỡng theo mẫu bệnh án riêng.

- Làm siêu âm – Doppler tim cho các đối tượng trên.

Các thông số Siêu âm – Doppler chủ yếu được khảo sát trong nghiên cứu này bao gồm:

2.1 Thông sốvề kích thước và dung tích thất trái:

1. Đường kính thất trái cuối tâm trương ( Dd ) (mm)

2. Đường kính thất trái tâm thu (Ds) (mm)

3. Bề dầy vách liên thất tâm trương ( VLT ) ( mm )

4. Bề dầy thành sau thất trái tâm trương ( TCTT ) (mm )

5. Thể tích thất trái tâm trương ( Vd ) ( ml )

6. Thể tích thất trái tâm thu ( Vs ) (ml )

7. Chỉ số thể tích thất trái tâm trương ( CSTTTT ) (ml/m2 )

8. Khối lượng cơ thất trái tâm trương ( KLCTT ) ( g )

9. Chỉ số khối lượng cơ thất trái ( CSKLCTT ) ( g/ m2 )

2.2. Thông số về dòng chảy qua van hai lá

1. Vận tốc đỉnh dòng đổ đầy đầu tâm trương(VE – đơn vị cm/s )

2. Vận tốc đỉnh dòng nhĩ thu (VA – đơn vị cm/s )

3. Tỷ lệ VE / VA

4.Tích phân vận tốc theo thời gian sóng E(VTI E- đơn vị cm)

5. Tích phân vận tốc theo thời gian sóng A (VTI A - đơn vị cm )

6. Tích phân vận tốc theo thời gian của dòng chảy toàn tâm trương

7.Tỷ lệ VTI E / VTI A

8.Tỷ lệ VTI E /VTI

9.Tỷ lệ VTI A / VTI

10. Dốc giảm tốc của dòng chảy qua van hai lá ( DX-đơn vị cm/s2 : được đo từ đỉnh của sóng E đến điểm giao nhau giữa phần dốc giảm tốc và đường zero, máy sẽ tự động cho kết quả

11. Thời gian giảm tốc của phần đổ đầy tâm trương( TGDX- đơn vị ms): được tính từ đỉnh của sóng E đến giao nhau của dốc giảm tốc sóng E và đường zero, máy sẽ tự động cho kết quả

12. Thời gian giãn đồng thể tích

Xử lý các số liệu nghiên cứu: Tất cả các số liệu đước xử lý trên máy vi tính với chương trình Epi- Ìno 6.0 (OMS -1994 ).

III. Kết quả nghiên cứu:

Bảng 1: Đặc điểm mhóm nghiên cứu:

Thông số Nhóm chứng(n=45) Nhóm TLT(n=93) p

Tuổi (năm) 4.63 ± 3.69 4.65± 4.6 > 0.05

Chiều cao (cm) 97.52± 25.42 95.08 ±31.40 > 0.05

Cân nặng (kg) 16.88± 11.58 14.60± 10.32 > 0.05

Diện tích da (m2) 0.66 ±0.29 0.62± 0.32 > 0.05

Bảng 2: So sánh các thông số dòng chảy qua van hai lá ở nhóm trẻ bình thường và nhóm trẻ TLT không có hoặc có tăng áp lực tâm thu ĐMP

Thông số nhóm I P1 nhóm A P2 nhóm B P3

VE (cm/s) 99,8±16,8 ** 94,5±18,0 * 92,5±17,8 **

VA (cm/s) 59,3±11,2 ** 64,6±18,0 ** 72,5±23,5 **

VE /VA 1,72±0,38 k 1,56±0,53 k 1,36±0,39 *

VTI (cm) 15,25±3,42 k 15,4±4,3 k 16,1±5,1 k

VTIE (cm) 10,3±2,7 k 10,5±3,3 k 11,1±3,9 *

VTIA (cm) 4,4±1,7 k 4,9±1,9 k 5,3±2,3 *

VTIE /VTIA 2,51±1,31 k 2,41±1,07 k 2,39±1,10 k

VTIE / VTI 0,71±0,07 k 0,68±0,08 k 0,67±0,10 k

VTIA / VTI 0,28±0,07 k 0,31±0,08 k 0,32±0,10 k

DX(cm/s2) 704,4±360,3 ** 676,1±162,2 ** 635,5±239,8 **

TGDX (ms) 96,0±74,0 ** 105,2±50,4 ** 127,1±54,4 **

IVRT (ms) 50,4±11,1 * 60,1±11,4 ** 63,6±21,8 **

P1: so sánh nhóm I với nhóm A; P2: so sánh nhóm A với nhóm B;

P3: so sánh nhóm I với nhóm B;

*: p0.05

Nhận xét:

+ So sánh giữa nhóm TLT với nhóm chứng và giữa nhóm TLT có tăng ALĐMP với nhóm không tăng ALĐMP, chúng tôi thấy:

Có sự tăng lên có ý nghĩa thống kê các thông số sau đây:

- Vận tốc dòng đổ đầy cuối tâm trương do nhĩ trái bóp ( VA )

- Thời gian giãn đồng thể tích ( IVRT )

- Thời gian dốc giảm tốc sóng E ( TGDX )

Có sự giảm xuống có ý nghĩa thống kê các thông số:

- Vận tốc dòng đổ đầy đầu tâm trương ( VE )

- Dốc giảm tốc sóng E ( DX )

+ So sánh giữa nhóm TLT có tăng ALĐMP với nhóm chứng, chúng tôi thấy tăng có ý nghĩa thống kê các thống số:

- Tích phân vận tốc theo thời gian sóng E

- Tích phân vận tốc theo thời gian sóng A

Giảm có ý nghĩa thống kê các thông số:

- Tỷ lệ VE / VA

Nhận xét:

Có sự tăng lên có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm TLT với nhóm chứng và nhóm TLT có tăng ALTTĐMP với nhóm không tăng ALTTĐMP hầu hết các thông số: Đường kính thất trái tâm thu và tâm trương, thể tích thất trái tâm thu và tâm trương, khối lượng cơ thất trái tâm trương, chỉ số thể tích thất trái, chỉ sô khối lượng cơ thất trái và chỉ số thành sau thất trái.

Các chỉ số VLT tâm trương và TSTT tâm trương không thay đổi rõ giữa nhóm TLT không tăng ALĐMP so với nhóm chứng.

Tìm hiểu mối tương quan của dòng chảy qua van hai lá với một số thông số siêu âm- Doppler khác chúng tôi thấy:

+ Đường kính TLT có tương quan tuyến tính vừa với vạn tốc dòng đổ đầy cuối tâm trương do nhĩ trái bóp và thời gian dốc giảm tốc sóng E. Có tương quan nghịch với tích phân vận tốc theo thời gian toàn tâm trương.

+ Khối lượng cơ thất trái, thể tích thất trái cuối tâm trương, chỉ số thành sau thất trái có liên quan nhiều đến các thông số sau đây: Thời gian dốc giảm tốc sóng E, VTI, VTIE, tỷ lệ VTIE/VTIA, VTIE/VTI, VTIA/VTI.

Nhận định của chúng tôi gần với Ito.T. Kết quả cụ thể được trình bày trong bảng 4.

Bảng 4: Hệ số tương quan giữa các thông số dòng chảy qua van hai lá với một số thông số siêu âm tim khác:

VE VA TGDX VTI VTIE VTIE/VTIA VTIE/VTI VTIA/VTI

KLCTTd 0,12 -0,05 0,52 0,38 0,47 0,49 0,38 -0,39

CSKLCTT 0,16 0,17 0,43 0,22 0,29 0,12 0,11 -0,11

Vd 0,10 -0,13 0,51 0,42 0,51 0,43 0,39 -0,4

CSTTTTd 0,13 0,26 0,23 0,15 0,25 -0,05 -0,07 0,07

CSTSTTd -0,006 0,52 -0,34 -0,34 -0,55 -0,58 -0,63 0,63

ĐKTLT 0,25 0,34 0,37 0,34 0,10 -0,07 -0,09 0,09

IV. Bàn luận:

4.1 Thay đổi dòng chảy qua van hai lá:

Ở nhóm TLT (có tăng và không tăng ALĐMP), có tinh trạng quá tải tâm trương thất trái, tăng áp lực thất trái cuối tâm trương, khả năng giãn bị ảnh hưởng, giai doạn giãn đồng thể tích (IRVT) bị kéo dài, vận tốc tối đa dòng hai lá đầu tâm trương (VE) giảm rõ rệt. Để đảm bảo lượng máu xuống thất trái thì thời gian dốc giảm tốc sóng E phải kéo dài, dốc giảm tốc sóng E giảm đáng kể. Tình trạng rối loạn này càng tăng khi ALĐMP càng cao.

Trong khi đó giãn năng (compliance) của thất trái của nhóm bệnh nhân trên tăng lên rõ rệt thể hiện ở vân tốc dòng đổ đầy cuối tâm trương do nhĩ trái bóp (VA) là tăng lên đáng kể, tỷ lệ VE/VA giảm rõ ở nhóm TLT có tăng ALĐMP. Kết quả của chúng tôi chứngs tỏ sự đổ đầy tâm trương thất trái ở trẻ TLT khác với trẻ bình thường. Theo Ito.T , ở bệnh nhân TLT có sự tăng lên quá trình nhĩ co tống máu xuống thất trái thay vì tăng quá trình đổ đầy nhanh như cơ chế bù trừ để thích ứng với sự quá tải tâm trương. Trong khi nghiên cứu của Magee. A. G cũng thấy tỷ số vận tốc định dòng đổ đầy đầu tâm trương / cuối tâm trương thấp hơn ở bệnh nhân TLT (1.5 ± 0.3 so với 1.8 ± 0.3; p=0.03 ), tuy nhiên không có sự khác biệt về các chỉ số chức năng tâm trương khác. Sự không thống nhất này có thể do nhóm TLT của chúng tôi chia thành hai nhóm theo mức độ tăng ALĐMP nên sự khác biệt rõ hơn ở nhóm có tăng ALĐMP.

4.2 Thay đổi kích thước buồng tim và dung tích tim :

So sánh hai nhóm TLT với nhóm chứng và nhóm TLT có tăng ALĐMP với nhóm không tăng ALĐMP: Kết quả đường kính buồng thất trái , bề đầy VLT và TSTT cuối tâm trương tăng rõ rệt (bảng 3). Kết quả này cũng tương tự kết quả của Magee. A. G và có hơi nhỏ hơn kết quả của Daniel . Sự khác biệt này có thể do đối tượng nghiên cứu của Daniel có tuổi trung bình cao hơn của chúng tôi, hơn nữa các số liệu thu được trên siêu âm trong nghiên cứu của Daniel do nhiều người thực hiện.

Các kết quả thu được khi so sánh chỉ số độ dầy TSTT tâm trương ( CSTSTT), Chỉ số thể tích thất trái tâm trương ( CSTTTT ), chỉ số khối lượng cơ thất trái tâm trương ( CSKLCTT ), cho thấy có sự tăng rõ các chỉ số này giữa hai nhóm TLT với nhóm chứng và giữa hai nhóm TLT với nhau. Kết quả của chúng tôi gần giống với kết quả của Ito.T . Trong TLT, sự phì đại thất trái là cơ chế bù để duy trì chức năng tâm thu thất trái.

Kết quả nghiên cứu của Magee.A.G cũng thấy chỉ số khối lượng cơ thất trái lớn hơn đáng kể ở nhóm TLT ( 102 ± 29g/m2 ) so với nhóm chứng ( 75 ± 13 , p=0.02 )

4.3. Một số tương quan chức năng tâm trương thất trái với một số thông số siêu âm:

Tìm hiểu một số tương quan giữa các chỉ số dong chảy qua van hai lá với một số thông số siêu âm – Doppler khác, chúng tôi tìm thấy có 13 tương quan thuận và 9 tương quan nghịch từ vừa đến chặt, cụ thể:

+ Đường kính TLT có tương quan tuyến tính vừa với vận tốc dòng đổ đầy cuối tâm trương do nhĩ trái bóp và thời gian dốc giảm tốc sóng E. Có tương quan nghịch với tích phân vận tốc theo thời gian toàn tâm trương.

+ Khối lượng cơ thất trái, Thế tích thất trái cuối tâm trương, chỉ số thành sau thất trái có liên quan nhiều đến các thông số sau đây trên siêu âm: Thời gian dốc giảm tốc sóng E, VTI, VTIE, tỷ lệ VTIE/VTIA, VTIE/VTI, VTIA/VTI.

V. Kết luận:

Qua khảo sát dòng chảy qua van hai lá để đánh giá chức năng tâm trương thất trái ở 93 bệnh nhân thông liên thất đơn thuần, có đối chiếu với nhóm chứng, chúng tôi đi đến một số kết luận sau đây:

1. Ở các bệnh nhân TLT đơn thuần, chức năng tâm trương có bị rối loạn với:

+ Có sự tăng lên rõ về trị số của : VA , Dt, IVRT, VTIE , VTIA

+ Có sự giảm rõ rệt về trị số của VE, và DS:

2. Khối lượng cơ thất trái tâm trương, thể tích thất trái tâm trương và chỉ số thành sau thất trái có tương quan từ vừa đến chặt với các thông số sau: Thời gian giảm tốc sóng E, VTI, toàn tâm trương,VTIE, tỷ lệ VTIE/VTIA, VTIE/VTI, VTIA/VTI.

3. Đường kính thông liên thất có tương quan thuận với vận tốc dòng đổ đầy cuối tâm trương và thời gian giảm tốc sóng E. Có tương quan nghịch với VTI toàn tâm trương.